急诊预检是指在患者到达急诊室时快速予以分类的过程，其目标是在正确的时间、正确的地点对患者实施正确的医疗帮助。急诊预检最早用于第一次世界大战期间进行伤员分诊，20世纪50年代末被引入美国医院急诊，80年代被列为医疗保险项目和医院质量认证必备的服务项目。美国、加拿大、澳大利亚等国在2O世纪90年代已陆续研发出适合自己国情的预检分级标尺，多数为5级。我国目前尚没有统一的、权威的急诊预检分诊工具，各儿科专科医院大多采用成人医院的预检分诊标准。2O11年10月，笔者赴美国波士顿儿童医院急诊科参观进修1个月，在急诊预检部门进行了深入的学习，该医院的预检培训内容来自于美国儿科急诊护士资格认证(CPEN)课程，具有权威性、广泛性和实用性，现介绍如下。

 

　　1 快速而关键的PAT法则患JLN达预检室后，预检护士即运用儿科预检评估法则(Pediatric Assessment Triage，PAT)对患儿进行快速评估。该法则由三方面组成，即A(GeneralAppearance)整体状况：观察面色、神态、反应、步态等；B(work of Breathing)呼吸做功：观察呼吸频率、深度，呼吸音、有无使用辅助呼吸肌；C(Circulation tothe Skin)皮肤循环：观察皮肤颜色、温度、干湿度、毛细血管再充盈情况、有无明显的外部出血或皮肤淤斑。该法则的目的是明确患儿是否需要快速干预和治疗，又称儿科预检金三角法则(Pediatric Assess—ment Triangle)。预检护士在接触患儿的最初几秒内，通过看、听、感觉对患儿进行评估，无需借助医疗仪器。若经过预检护士的快速评估，患儿的ABC中任何一项有或可能存在问题，则可立刻将息儿送入急诊病区的复苏室进行急救或优先诊治。

 

　　2 全面而系统的儿科预检评估经过PAT法则的初步评估后，预检护士对患儿进行全面系统的评估，分为初级评估(ABCD)和二级评估(EFGHI)9项内容，需借助医疗仪器和设备(如心电监护仪、眼底镜、耳镜、听诊器、耳温仪、颈托、脊椎固定板等)对患儿进行评估。

 

　　2．1 初级评估A(Airway，气道)：说话或哭声、有无异物阻塞、有无异常的呼吸音；B(Breathing，呼吸)：呼吸频率与深度、胸部的起伏情况；C(Circula—tion，循环)：心率、脉搏(外周、中央)的频率与力度、皮肤颜色与温度、有无未被控制的外部出血；D(Disabi—lity，活动能力或神经系统状态)：分为四档一A(警醒)、V(对声音刺激有反应)、P(对疼痛刺激有反应)、U(无反应)；在初级评估的每一步中，护士需注意观察有无危及患儿生命的状况。如果存在此类状况，护士在评估结束前需立即求助并启动绿色通道进行急救。

 

　　2．2 二级评估 一旦初级评估结束且没有威胁生命的状况发生，可以进行二级评估。E(Exposure，暴露)：测量体温、检查肢体暴露部位有无异常；F(FullSet of Vital Signs，详细的生命体征)：测量心率、呼吸、血氧饱和度、血压；G(Give Comfort Measures，给予舒适的措施)：美国预检护士有简单的治疗权和检查权。在预检室可为高热患儿开具退烧药，为哮喘患儿进行雾化治疗，为患儿做血常规检验、咽拭子培养、测血糖等检查。为每例患儿进行疼痛评估，倡导“无疼痛”化就医环境，尽量提升患儿的舒适度；H(Histo—ry，问病史；Head—tO—Toe Assessment，从头到脚的评估)：问病史的内容围绕下列8项展开—— 主诉、接种史或隔离史、过敏史、用药史、过去史、疾病或意外伤害的相关事件、日常饮食／大小便、相关症状；从头到脚的评估重点在于异常体征的评估，如瞳孔大小、瞳孔对光反射程度、伤口情况、肠鸣音、腹壁紧张度、腹水等；I(Inspect Posterior Surfaces，查看背部)：评估背部皮肤情况、伤口情况及有无传染病。

 

　　3 权威的预检分级制度经过评估的患儿，预检护士给予分级。波士顿儿童医院急诊科采用的是急诊严重指数(EmergencySeverity Index，ESI)分级制度。ESI于2O世纪9O年代末由美国的一组急诊医护人员创立，又称5级预检流程／敏度系统，已在美国和欧洲的一些医院成功实施。见表14 全面而便捷的电子预检记录波士顿儿童医院从2005年起实施全院性的电子病历系统，患儿入院后所有的医疗记录均在计算机上记录，包括预检评估、入院评估、急救评估、用药和检查、出院小结等。计算机输入比用笔书写更便利快捷，且免去了打印纸张的费用。患儿出院时所有的电子记录均刻盘带走，Et后即便去其他医院就诊也能快速在计算机上读出相关病例资料。除了电子记录的便捷性，预检评估内容非常全面，预检护士在患儿入急诊科后完成下列评估，包括：① 预检分级；②基本资料：时间、到达方式、年龄、身高、体质量；③ 病史：主诉、现病史、接种史、过去史、用药史、隔离史；④ 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；⑤ 各系统评估：外观意识、五官、皮肤、呼吸、循环、肌肉骨骼、神经、泌尿、消化；⑥格拉斯哥昏迷指数(GCS)；⑦ 反应能力；⑧ 疼痛评估；⑨语言能力；⑩安全筛查。

 

　　5 对我国儿科急诊预检的启示

 

　　5．1 为制定统一的儿科急诊预检分级制度提供依据目前国内并没有统一的急诊分诊标准，更没有文字化的内容，各地各院参照自己的标准实施。美国的ESI指数由客观指标评定，如详细罗列了危险的生命体征值、不同形式的疼痛评分、检查／治疗的具体评定等。但如果采用ESI指数进行预检分级，需要预检护士有一定的决策能力，如要评估判断患儿需要多少项检查／治疗项目，而且预检室需要配备一定数量的医疗仪器，如温度计、心电监护仪、血压袖带等，从而判断患儿的生命体征是否处于危险状态。

 

　　5．2 融合中美双方的预检评估方法提高急诊护士预检能力 波士顿儿童医院的预检金三角法则及急救评估内容不仅适用于日常的预检、抢救工作，也适用于模拟急救和预检培训，有助于护士理清思路、忙而不乱地进行评估，提高急救质量，并且美国的评估方法根据英语字母的缩写展开，非常易于记忆。但由于两国国情不同，相对于美国急诊患儿的就诊量来说，我国的急诊患儿数量较多(美国波士顿儿童医院日均总数200例次；我院作为儿童专科医院，急诊日均总数800例次，高峰时期达1 300例次)，预检护士没有充足的时间为每例患儿实施从头到脚的评估和详细询问病史。因此，护士需要在有限的时间内根据家长给予的信息以及护士的经验判断，挑选重要的内容进行评估和询问，目的是让危重患儿尽快得到救治和不将危重患儿遗漏到门诊，这是预检工作的难点所在。

 

　　美国的儿科急诊预检体系将评估内容完整地整合起来，通过客观指标明确了分级，使预检分诊由经验化转向科学化，维护了患儿的安全，提升了急诊护士的决策能力和临床经验。我们需要根据国内的具体情况吸收可用的部分，制定出符合我国国情的预检系统，以提高儿科急诊分诊预检质量，促进患儿的健康。

 

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