儿童食管狭窄主要有先天性发育畸形、手术后狭窄、腐蚀性狭窄、神经性失迟缓、反流性食管炎等因素造成。误服是儿童消化道腐蚀性损伤导致食管狭窄最主要原因，患儿可表现为吞咽困难、进食后反复呕吐、胸痛等，最终营养摄入不足导致缺铁性贫血、体格矮小及营养不良，严重影响患儿的发育。以往多采用开胸治疗，但存在开胸手术的风险、生理结构的破坏及术后再狭窄等问题。内镜下食管扩张术是治疗成人食管狭窄的有效方法，对于儿童腐蚀性食管狭窄内镜下治疗的临床疗效及安全性目前国内外的相关文献报道不多。2007年1月至2012年5月，我科对12例误服碱性液致腐蚀性食管狭窄的患儿进行内镜下食管扩张治疗，取得良好效果，现将护理配合报告如下。

 

　　1 临床资料

 

　　1．1 一般资料 12例患儿中男7例、女5例，月龄21～78(37．83±16．08)个月；汉族7例，维吾尔族3例，回族、哈萨克族各1例；12例均误服碱性腐蚀性液体(甲酚肥皂溶液、卤水、稀氨溶液及氢氧化钙溶液)，出现吞咽困难、进食后反复呕吐时间达1～ 9(5．42±2．50)周。全部患儿经上消化道造影及胃镜检查确诊为食管狭窄，未发现食管成角畸形和憩室。

 

　　食管狭窄长度1．0～8．9(3．41±2．29)cm，3例>4cm；狭窄处内径1～4(2．44±0．98)mm。3例有多处狭窄，共计l8处狭窄。狭窄部位：上段11处，中段7处。根据进食困难和食管内径将食管狭窄分级_4](工级：食管内径9～12 mm，可以进食固体食物；Ⅱ级：食管内径6～mm，仅能进食半流质；11I级：食管内径1～mm，仅能进食流质；IV级：食管内径<1 mm，能部分进食流质。Ⅲ级和Ⅳ级为重度食管狭窄)，本组18处狭窄均为重度。

 

　　1．2 方法 GIF一16O超细电子胃镜(奥林巴斯公司生产)，Savary—Gilliard探条扩张器和球囊扩张器(常州久虹公司生产)。考虑患儿配合治疗的依从性及疼痛耐受性差，均给予丙泊酚静脉麻醉，手术全过程监测患儿呼吸、心率和血氧饱和度，在确保生命体征平稳的情况下进行手术操作。对食管环形狭窄患儿用球囊扩张器扩张，压力为2个气压(202．16 kPa)，持续2～3 min，扩至10～12 1Tim以上，内镜可通过。对食管节段性狭窄患儿首次扩张选用比狭窄内径大2～3 mm 的萨式探条扩张器依次进行0．5、0．7、0．9、1．1cm扩张，可见局部黏膜纵形撕裂，未见出血，经过1～6次治疗，扩至11～12 mill，即内镜可通过，复查上消化道造影可顺利通过停止治疗。

 

　　1．3 结果 治疗有效(能正常进食软食或半流质软食，无明显呕吐症状)11例，无效(进食半流质食物仍困难，并经食管造影检查仍见狭窄，且内镜不能通过)1例。12例扩张治疗l～6(2．67± 1．61)次。两次扩张间隔2～5(3．56±1．13)周。l8处狭窄扩张0～13(8．61±2．79)mm，18处狭窄治疗前内径(2．44±0．98)mm、治疗后内径(11．O6±2．58)mm。随访5～60(33．18±17．75)个月，11例治疗后进食困难均得到不同程度缓解，5例由流质食物改为固体食物，6例由半流质饮食改为固体食物。

 

　　2 护理

 

　　2．1 术前护理

 

　　2．1．1 心理护理与干预本组最小患儿仅l岁9个月，最大6岁6个月，因患儿年龄均较小，无法与医护人员进行有效的沟通和交流，因此术前护理必须耐心，对患儿家长多进行鼓励和安慰，以取得信任。另患儿家长因有强烈的自责和负疚感，加上对治疗不了解，往往存有焦虑、恐惧和急切的情绪。因此，护士详细介绍和解释治疗过程，讲解食管狭窄内镜下扩张术的微创方法、目的和意义，使患儿家长积极、坚强地面对和配合治疗。

 

　　2．1．2 饮食护理根据患儿食管狭窄的程度和进食情况，遵医嘱给予静脉输液，补充热量、水及电解质、维生素。因本组患儿年龄均较小，无法很好配合操作，术前按全麻护理常规禁食、禁饮6～8 h，以免术中及术后呕吐误人呼吸道引起窒息。

 

　　2．1．3 术前准备 了解患儿既往史，术前常规行血常规、血型、胸部X线摄片、心电图和出凝血时间及上消化道造影检查。备好肾上腺素、多巴胺等急救和止血药品。向患儿家长说明扩张治疗存在的风险性、术后并发症和扩张术的必要性，以利于患儿家长的配合，并按常规签订手术知情同意书。

 

　　2．2 术中护理

 

　　2．2．1 体位麻醉成功后摆左侧卧位，患儿背部可放一软枕或棉被以保持体位固定。

 

　　2．2．2 密切观察患儿的生命体征 术中密切观察患儿的面色、呼吸、心率、血压及血氧饱和度的变化，给予持续低流量吸氧和心电监护，保持呼吸道通畅，防止发生意外。检查中有2例患儿出现呛咳和伴有血氧饱和度一过性降低，血氧饱和度降低至0．90。经暂停操作、抬高下颌和加大氧流量后，1 min内血氧饱和度恢复正常。

 

　　2．2．3 手术配合配合医生先行胃镜检查找到狭窄口，将导丝自胃镜活检钳道插入，通过狭窄口到胃腔。

 

　　医生在退出胃镜时略用力顶住导丝防止其滑出，然后沿导丝送入扩张探条。当探条通过狭窄后停留1～3min，保留导丝并退出探条。根据食管狭窄程度从小到大进行逐渐扩张，最后将探条和导丝一同退出。护士在配合术者沿导丝送入探条扩张器或球囊扩张器时，用力适宜、动作柔和、避免用力不均导致食管出血或穿孔。扩张完成后，再次插入胃镜了解狭窄口扩张的效果及创面有无活动性出血等并发症，遇有扩张部位有少量渗血时，用1：l0 000去甲肾上腺素l0～2OmL经胃镜活检孔向出血处喷洒。必要时，内镜下电灼止血。本组术中12例扩张后扩张部位黏膜撕裂出血，给予内镜下去甲肾上腺素1：10 000喷洒止血后血止。未见明显活动性渗血及大出血现象。

 

　　2．3 术后护理

 

　　2．3．1 一般护理 密切观察患儿的神志、面色、体温、脉搏、呼吸、血压等，必要时心电监测，观察有无咳嗽、窒息、呼吸困难。如有异常立即报告医生处理。

 

　　2．3．2 体位及活动 术后患儿需卧床休息，告知患儿家属卧床休息的重要性。1周左右取半卧位，进食和餐后取半卧位以利于食物进入胃内。避免大幅度旋转身体、弯腰等动作。

 

　　2．3．3 饮食护理饮食指导是防止术后误吸和保证扩张效果非常重要的环节。术后禁食禁饮24 h，给予常规全身支持和对症治疗。一般24 h后无不适及不良反应发生可指导患儿进食，开始进温凉无刺激性流质饮食，如米汤、豆浆、牛奶等。此后逐步过渡到半流质饮食，如粥、面条等。然后过渡到软食、普食。告知患儿家属尤其注意肉类应煮烂、切碎再食用，要少量多餐，细嚼慢咽，同时忌粗糙、质硬、辛辣、刺激性食物 引。

 

　　2．3．4 并发症的观察与护理 内镜下扩张术的并发症主要有出血、穿孔。小儿食管狭窄内镜下扩张术后出现的胸痛和呕吐，一般程度较轻，可自行缓解，不需特殊处理，如出现剧烈呕吐，则遵医嘱给予药物对症处理。术后密切观察患儿有无呕血、黑便，因扩张机械性撕裂食管狭窄处黏膜，会出现少许渗血，一般可自凝，如患儿呕鲜红色血液则提示扩张处撕裂黏膜血量大，及时通知医生进行处理。观察患儿有无胸痛加剧、上腹痛及腹膜刺激征等，如出现剧烈胸痛、发热、呼吸困难、持续性心动过速及皮下气肿等异常，提示食管发生穿孔，给予禁食并立即通知医生进一步处理，以免延误病情。本组病例均未出现食管穿孔等并发症。

 

　　2．3．5 用药护理 遵医嘱按时使用抑酸、食管黏膜保护剂治疗1周，观察药物治疗效果并预防不良反应。

 

　　2．3．6 出院指导耐心、细致地解释术后注意事项，根据医生的指定安排好随访和复查时间。告知患儿家属如黑便量多、呕吐、吞咽困难再发时要及时来院检查。

 

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