临床护理能力是护生通过临床实践形成的护理患者的技术和能力，是评价护士核心能力最主要的指标。实习护生的临床实践和沟通能力欠佳成为目前护理界人士关注和探讨的热点。“支架”原意是指建筑行业的脚手架，但苏联学者Vygotsky最先将其应用于心理学理论，类比在学习过程中教师帮助学生提高认知水平的支持。支架式教学是根据学生的需求为他们提供帮助，并在他们能力达到时撤去帮助的教学过程。近年来，越来越多的研究表明支架式教学法能有效提高学生的专业发展，但国内将其应用于实习护生临床沟通能力的训练报道少见。为探讨支架式教学对护生临床沟通能力的影响，本研究采用随机对照方法对实习护生进行干预，报告如下。

 

　　1 对象与方法

 

　　1．1 对象选择20l1年7月至2012年5月在泰州市某三级甲等教学医院首次实习的专科护生为研究对象。入选标准：① 参加医院笔试考核且成绩≥6O分者；②通过医院面试考核者；③ 三年制专科护生；④在开展专科护理教学3年及以上的院校学习；⑤ 护生对本项研究知情同意。排除或退出标准：① 成人教育或自学考试的护生；②未完成实习任务者。参考相关文献，按两样本比较的样本量估算公式 ]，加上20 的样本流失率，计算观察组和对照组护生各需45名。符合标准者9O名护生，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各45名。对照组男2名、女43名，年龄19～23(21．33±0．57)岁；观察组男3名、女42名，年龄19～23(21．78±0．61)岁。两组性别、年龄、考试成绩比较，差异无统计学意义(均P>0．05)。

 

　　1．2 方法

 

　　1．2．1 干预方法 临床带教老师均为中青年女性，护师及以上职称，专科以上学历，3年以上临床带教经历。两组内科和外科轮流实习，内、外科各4个科室，科内轮转顺序一致。内、外科各实习3个月共6个月。对照组采用传统跟班教学，每周五下午为带教老师和护生向护理示教室老师反馈的时间，护生不跟班，可自由支配时间。观察组于每周五下午在专用教室行支架式教学，60～100 min，6个月24次(内科12次、外科l2次)。①课前准备。准备阶段包括建立关系、选择、与研究者协商进入问题情境、认识分析、自主练习等环节。研究者第一次课向护生解释支架式教学的目的和方法，讲解支架式教学的流程(见图1)。将45名护生按其意愿分成9组(每组5人)，均自选一名组长。研究者将下周讨论的主题或问题告知护生同时将重要的文献印发给护生。随机确定一组为发言组，组内自由指定发言人，但指定的发言人不重复。告知小组成员可以通过加入研究者组建的QQ群(群内有相关护理专家)进行交流。交流的内容为如何克服实习过程中的心理压力、如何防范医疗纠纷和争取患者合作等。② 教学实施。实施阶段包括参与小组讨论、自我与他人评价、改善等步骤。正式授课时，研究者讲授主题涉及的概念和基本内容(研究者不做任何定论，起引导作用，5～10 min)，小组代表发言(小组其他成员可以补充，1O～15 rain)，组间讨论(其他小组成员提问、双向质疑和双向辩论，40～50 rain)，研究者评价(研究者查询文献，结合专家意见对护生的讨论内容作出评价，并留下时间进一步的思考，评价时间逐次减少，5～25 min)。如果在教学过程中出现“冷场”的局面，研究者加以引导。

 

　　1．2．2 评价方法于实习开始第1周和6个月最后1周的周五对两组护生的沟通能力进行调查，选用杨芳宇。 编制的护生临床沟通能力测评量表。该量表由建立和谐关系、敏锐倾听、确认患者的问题、共同参与、传递有效信息、验证感受6个维度28个子项目构成。从经常使用(4分)到从不使用(1分)4级评分，其中21个项目正向计分、7个项目反向计分，在统计分析时先将反向计分进行转换。各项目(正向问题)计分>2．5表示满意、妥当，分值越高表示越满意、越妥当。临床沟通能力量表结构效度为0．84ml，本次调查测得Cron—bach S a系数为0．819。该量表由临床带教老师根据所带护生在实习中的行为表现填写，时间15～20 min。

 

　　干预前后各发放量表90份，均有效回收。

 

　　1．2．3 统计学方法 采用SPSS16．0软件进行t检验，检验水准=0．05。

 

　　3 讨论

 

　　3．1 支架式教学对护生专业沟通能力的影响 支架式教学法是基于“最近发展区”原理，为护生对知识的理解提供一种概念框架，把复杂较难的学习任务加以阶梯化分解，以使护生对知识的理解运用逐步向能力建构引导的一种教学方法。其目的是为了培养护生独立学习的能力，以形成应用知识和解决问题的能力。此种教学模式有助于加强护生间的合作和反思而提高临床实践能力，在这一过程中护生分享知识，相互提供支持，为提高临床技能、学习新知识、解决实践问题而相互帮助，最终促进专业发展。本研究观察组护生在进行常规教学基础上，同时进行支架式教学，在实习6个月时，除传递有效信息外，其他临床沟通能力得分显著高于对照组(均P<0．01)。说明支架式教学活动可以提高护生语言表达能力和移情能力。支架式教学的讨论是以口语表达为主的训练，可以提高护生口头语言的表达能力。护生只有通过移情，在体验别人情感状态的前提下，才能准确地理解别人传递的信息。移情越充分，准确解释别人语言和非语言信息的可能性越大，进行深层次沟通的可能性也就越大。观察组护生在实习过程中不断对自己的专业沟通行为进行思考，用讨论的方式分析他们在临床实习中由于某些因素触发的高兴或不高兴的沟通体验。通过支架式教学可以让护生思考不同的观点，能够从他人的角度去分析问题。在讨论会上护生可以畅所欲言，使他们在处理复杂的临床问题时不再感到孤立无援。

 

　　3．2 支架式教学对护生敏锐倾听能力的影响 养成善于倾听的习惯是作为护士高素质的表现。倾听在护患沟通过程中的作用是不可忽视的，它是缓解紧张护患关系的一个途径，又是增进理解，加强信任，构建和谐护患关系的桥梁。护生应该培养学会倾听患者反映健康问题的能力。结果显示，观察组护生在敏锐倾听方面优于对照组(P<0．01)。支架式教学讨论会能培养护生听的技巧和反应的技巧。听的技巧是在听取其他护生发言时，要适应他人讲话的风格，尽可能接收更多、更全面、更准确的信息。不仅仅用耳朵听，还应该用眼睛去观察发言者。反应技巧是倾听技术的重要组成部分，倾听后正确的反应能促进与发言者进行沟通。发言者也会时常仔细观察下面护生的面部表情，尤其是当他们在寻求帮助时。护生在与患者沟通时就可以运用讨论会上学到的技巧，比如言语技巧包括鼓励，对重要的语句进行复述；对模糊不清的事实和感觉进行具体化；对前后不一的事实进行对质等。在使用言语技巧时护生应该表情专注、亲切和蔼，注意语速、语调、语气等细节，避免词不达意。

 

　　非言语技巧是以人体语言作为载体，通过人的目光、表情、动作和空间距离等来进行人与人之间的信息交往。因此支架式教学活动有助于倾听技能的培养。

 

　　3．3 支架式教学对护生护患互动的影响 护患互动是指医院护理人员与患者之间发生的彼此相互作用的社会交往活动。积极的护患互动有利于治疗活动的正常进行和护患关系的协调，有利于增强患者与疾病作斗争的信心，是实现护患良好合作、配合的重要基础。结果显示，观察组护生在确认患者问题、共同参与和验证感受方面优于对照组(均P<0．01)。支架式教学模式的交流方式首先是信息的双向甚至多向流动，从而使教师和学生进入了一个平等的互动空间。这就为护生营造了一个良好环境，确认患者问题及验证感受后积极鼓励患者参与到自己的护理实践中。护生应用沟通的技巧去识别和满足患者的心理一生理一情感的需要，可以促进患者的自我照顾能力。有效的沟通还有助于提高患者的依从性，提高患者的满意度，对提高护理质量有促进作用 。良性的互动促进护患间信息交流，使护生更能掌握患者的需求，为患者提供个性化的服务。患者在互动过程中增加了对护生的信任，放心让护生尝试做更多的操作。

 

　　3．4 支架式教学对建立和谐关系的影响 护患关系是指健康服务的提供者和接受者之间，在提供和接受服务过程中自然地形成的一种帮助和被帮助的人际关系。护患关系通过护患之间的交往来完成和实现。

 

　　护患之间的交往可以简单地理解为护理人员与患者之间的信息交流或沟通过程，同时，交往也是护患双方借以相互作用或相互影响的过程。和谐护患关系是护理工作有效开展的前提和基础。结果显示观察组护生在建立和谐关系方面优于对照组(P<0．01)。

 

　　支架式教学讨论会是针对需求的教学，有利于学生反思教学，反思学习，反思临床中遇到的实际问题，从而发现问题、解决问题。可以通过师生互动、学生互动进行问题研究，通过一定的途径掌握更多的技能。

 

　　良好的护理环境是保证护理质量的客观基础。

 

　　如果护患关系处理不好，护理环境恶化，给护患双方都会带来不好的影响。对于护生来说，消极的思想情绪、不良的服务态度，会影响护理技术的正常发挥，最终影响护理效果或遭到患者及家属的投诉；对于患者来说，则会影响其对服务满意度的评价、病情的发展和康复的过程。

 

　　3．5 支架式教学法对传递有效信息的影响 支架式教学的主要作用是培养护生的思维能力、理解能力、  分析问题和解决问题的能力。护生在实习期间由于科室任务比较繁杂、实习后期忙于毕业论文、工作等事宜，与患者传递信息主要是注意语调、选择恰当的语言和患者进行沟通，而这些沟通方式在平时的训练中便可获得，因此支架式教学在传递有效信息方面效果不明显。

 

　　4 小结本研究结果显示支架式教学作为一种实用的护生临床实习带教方法，对临床沟通能力中的敏锐倾听、确认患者问题、验证感受、共同参与和建立和谐关系有较好的作用，但对护生传递有效信息的影响还不明确，但研究结果显示观察组护生的得分要比对照组护生高一些，因此还需要进一步追踪观察。

 

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