自发性气胸是胸外科常见急症之一，过去外科治疗常采用常规开胸的手术方式，随着电视胸腔镜微创技术的应用与发展，目前，胸腔镜手术已成为胸外科治疗自发性气胸的主要手术方式，然而，其术后仍有大约10％～20％的复发率。我们对2010年6月至2012年6月196例行电视胸腔镜气胸手术的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

 

　　1 临床资料与方法

 

　　1．1 临床资料本组196例均为自发性气胸行胸腔镜手术的患者，术前所有病例均经胸部高分辨率CT检查证实存在气胸或合并有肺大疱，手术指征为：气胸引流超过2周；复发性气胸；首次气胸发作伴有肺大疱；双侧气胸；血气胸。其中男155例，女41例，年龄17—72岁，平均32．5岁。首次发作气胸者56例(28．6％)，其余均为复发性气胸患者(71．4％)。左侧发作气胸者96例(49．O％)，右侧者88例(44．9％)，双侧12例(6．1％)；合并肺大疱187例(95．4％)，合并慢性阻塞性肺疾病18例(9．2％)。

 

　　1．2 手术方法采用传统侧卧加腰桥抬高的体位，双腔气管内插管，静脉复合麻醉，健侧单肺通气；胸腔镜观察口一般选择在腋前线第7肋间，主操作口选在第3或第4肋间腋前线位置，辅助操作口选在腋后线第9肋间；术中彻底松解游离影响肺膨胀的粘连，反复鼓肺寻找肺大疱，用内镜肺切割吻合器切除，细小肺大疱及肺表面胸膜下小疱用氩气刀喷凝烧灼；用浸泡碘伏的纱布机械摩擦壁层胸膜至充血粗糙，然后用50％葡萄糖均匀涂在肺表面及壁层胸膜，行胸膜固定术。术毕常规放置上、下胸管各1条。

 

　　1．3 统计学处理采用SPSS 19．0软件进行统计学分析。对计数资料作 检验，对影响术后复发危险因素采用非条件Logistic回归分析，以P<0．05为差异有统计学意义。

 

　　2 结果

 

　　2．1 手术效果本组中9例(4．6％)术中未发现肺大疱而仅行胸膜摩擦术，其余皆行肺大疱切除+胸膜摩擦术；全组手术病例均顺利恢复出院，无死亡病例；其中6例胸管引流达2周后未再漏气而顺利拔管，无术后血胸、肺部感染、脓胸、肺不张等并发症；随访1年，复发18例(9．2％)。

 

　　2．2 术后复发危险因素 我们对患者的年龄、身高／体重指数、是否有吸烟史、是否为复发性气胸、是否为双侧气胸、是否为多发肺大疱、是否并发慢性阻塞性肺疾病、术后胸引管留置时间等可能影响术后复发的因素进行了分析，筛选出有可能影响术后复发的危险因素有：复发性气胸、多发肺大疱、并发慢性阻塞性肺疾病。

 

　　2．3 多因素Logistic回归分析为进一步分析影响预后的独立因素，将表1的多个复发危险因素进行多因素Logistic回归分析，结果表明，复发性气胸以及并发慢性阻塞性肺疾病是影响患者预后的独立危险因素。

 

　　3 讨论原发性自发性气胸具有反复发作，患者非常痛苦的特点，其有效的治疗方式为肺大疱切除+胸膜摩擦术。胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，目前成为治疗自发性气胸的标准术式。

 

　　但其仍有一定的复发率，因此，胸外科医师应对引起复发的危险因素多加重视。复发性气胸、多发肺大疱、合并慢性阻塞性肺疾病是自发性气胸术后复发的危险因素，原因可能为：(1)复发性气胸患者多为肺表面有较多细小胸膜下大疱，手术时未能彻底切除、烧灼，易造成术后复发；多次复发气胸患者胸腔内常有较多粘连带，在粘连带旁可能存在较为隐匿的肺大疱，胸腔镜探查时因为角度关系常易遗漏而造成术后复发。(2)多发肺大疱患者往往胸腔镜手术难度大，无法将所有肺大疱完全切除，术后极易复发；多发肺大疱患者肺部质量往往较差，常伴有肺气肿样改变，加上术中可能切除较多肺组织，术后残腔大，在胸腔负压作用下容易产生新的大疱。(3)合并有慢性阻塞性肺疾病的患者常伴有弥漫性的胸膜下细小肺大疱，术中容易遗漏；再者肺气肿患者肺部质量较差，肺大疱切缘漏气的可能性较大，术后患者用力咳嗽或突然用力时易造成切缘撕裂而复发；另有学者认为一些系统性疾病如慢阻肺、间质性肺炎等与自发性气胸可能有某种间接的联系为减少术后复发，我们认为治疗中应注意以下几个方面：(1)对于老年患者，特别有并发慢性阻塞性肺疾病、肺气肿的，术前应积极治疗原发病，予消炎、雾化平喘、化痰等处理，控制炎症，消除呼吸道痉挛。(2)术中应反复鼓肺，应用30°胸腔镜从各个角度认真探查肺各部位，特别是肺裂边缘，避免遗漏细小肺大疱而造成术后复发；肺大疱切缘应位于正常肺组织上，避免遗留及漏气；应充分认识胸膜摩擦的重要性，术中应使壁层胸膜达到广泛充血并轻度渗血为止；安胸管时注意要置于胸顶部以充分引流，促进肺完全复张。(3)术后应加强镇痛，嘱患者咳嗽、多做深呼吸，促进肺完全膨胀，避免遗留残腔。

 

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